家住膠州市九龍街道北趙村的王學(xué)芳，長期患有高血壓、糖尿病，被膠州市慢性病篩防與長效管理平臺自動識別為高風(fēng)險人群。負(fù)責(zé)她的家庭醫(yī)生馬飛通過平臺，查看其居家上傳的血壓、血糖異常波動數(shù)據(jù)，及時發(fā)出預(yù)警，安排她到院復(fù)查，并經(jīng)由醫(yī)共體上級醫(yī)院專家會診，盡早發(fā)現(xiàn)并控制了并發(fā)癥風(fēng)險。

　　膠州市依托公共衛(wèi)生服務(wù)、健康體檢等常態(tài)化工作，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展全域慢性病風(fēng)險評估。目前，依托基本公共衛(wèi)生檔案數(shù)據(jù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)識別全市高血壓、糖尿病患病高風(fēng)險人群41.1萬余人，確診“三高”患者8.36萬人，為后續(xù)精準(zhǔn)干預(yù)與治療提供了科學(xué)依據(jù)，有效構(gòu)筑起慢性病“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”的三級防控體系。

　　近年來，膠州市聚焦慢性病篩防與長效管理服務(wù)機(jī)制建設(shè)，打造智慧化醫(yī)防融合服務(wù)體系，初步構(gòu)建起縣域全人群、全流程、全周期的健康管理模式。

　　信息化是打通醫(yī)防融合“最后一公里”的關(guān)鍵。為全面提升慢性病防治水平，膠州市積極創(chuàng)建省內(nèi)首批區(qū)域型慢性病院內(nèi)外一體化防治管理模式，搭建慢性病篩防與長效管理平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體總醫(yī)院與18家基層衛(wèi)生院、530所村衛(wèi)生室的縱向貫通，并橫向整合公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生及醫(yī)院信息系統(tǒng)，構(gòu)建起覆蓋診療、公共衛(wèi)生和居家監(jiān)測的全流程防控網(wǎng)絡(luò)。“通過這個網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)生可實(shí)時調(diào)閱患者完整健康檔案，居民居家檢測數(shù)據(jù)也可即時上傳，真正實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)一體化、防控精準(zhǔn)化、服務(wù)連續(xù)化。”膠州市“三高中心”負(fù)責(zé)人王東介紹。

　　談及慢病管理模式的變化，營海衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人曾政表示，過去，隨訪慢病患者需要翻閱大量紙質(zhì)檔案、手工記錄信息；如今，依托慢病管理平臺，患者的檢查結(jié)果、用藥情況和隨訪記錄等信息自動整合成一份完整的電子健康畫像，一目了然。

　　“我們團(tuán)隊(duì)目前簽約服務(wù)8000多名居民，其中‘三高’患者400余人。平臺每天自動推送風(fēng)險預(yù)警，我們根據(jù)提示上門或電話隨訪，幫助許多高血壓、糖尿病患者穩(wěn)住了病情，住院次數(shù)也明顯減少。”曾政說，“居民的信任讓我們更有動力，也更有底氣守護(hù)好大家的健康。”

　　從便捷就醫(yī)到智能管理，從單一診療到全程守護(hù)，膠州市推動慢病管理從單病種向多病協(xié)同、從治療向全面健康保障拓展。同時，膠州市突破傳統(tǒng)單病種管理局限，創(chuàng)新推進(jìn)慢病管理模式轉(zhuǎn)型升級，構(gòu)建“三高”與慢阻肺、腫瘤、透析等重大疾病協(xié)同共管新體系，通過整合醫(yī)療資源、優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)從常見慢性病管理向重大疾病防治的全面拓展，讓醫(yī)防融合惠及萬家。