2025年10月18日，南京泰康仙林鼓樓醫(yī)院的一次常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備，竟讓56歲的胡女士吞下2800毫克致命藥物。短短9小時(shí)后，她的心率驟降至每分鐘40次，距離心搏驟停僅一步之遙。更令人憤怒的是，這家三級(jí)綜合醫(yī)院在明知闖下大禍后，竟公然違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，拖延上報(bào)監(jiān)管部門，試圖將這起可能致死的重大醫(yī)療事故“內(nèi)部消化”。

　　兩盒“降壓藥”的死亡劑量

　　“像要死一樣！”胡女士躺在病床上回憶那個(gè)恐怖的清晨時(shí)，聲音仍在顫抖。這位從未有過(guò)高血壓病史的胃病患者，怎么也想不到自己遵醫(yī)囑服用的“胃鏡麻醉藥”，竟是兩盒共56粒琥珀酸美托洛爾緩釋片——每粒50毫克，總劑量高達(dá)2800毫克。

　　這個(gè)數(shù)字背后是觸目驚心的死亡威脅：臨床指南明確標(biāo)注，該藥物單次服用超過(guò)2000毫克即有致命風(fēng)險(xiǎn)。而胡女士在9小時(shí)內(nèi)吞下的劑量，已超出致死臨界點(diǎn)40％。當(dāng)她10月19日上午9點(diǎn)掙扎著回到醫(yī)院時(shí)，心率監(jiān)測(cè)儀上跳動(dòng)的40次/分鐘數(shù)值，像死神的倒計(jì)時(shí)一樣令人窒息。

　　“這是兩個(gè)月的用量啊！”消化內(nèi)科劉醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)藥盒時(shí)倒吸一口涼氣。本該用于胃鏡麻醉的環(huán)泊酚注射液，被藥房錯(cuò)換成治療高血壓的β受體阻滯劑。更荒謬的是，這種需要嚴(yán)格控制劑量的處方藥，竟被毫無(wú)察覺地發(fā)出兩整盒，相當(dāng)于把一顆定時(shí)炸彈塞進(jìn)了患者的藥袋。

　　從藥房窗口到病房的9小時(shí),藥物毒性在胡女士體內(nèi)瘋狂蔓延的軌跡，每分每秒都在刷新危險(xiǎn)紀(jì)錄。醫(yī)學(xué)資料顯示，琥珀酸美托洛爾過(guò)量后的20分鐘至2小時(shí)，毒性便達(dá)到高峰，而其作用可持續(xù)24至48小時(shí)。當(dāng)醫(yī)院終于啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案時(shí)，藥物已對(duì)她的心臟、神經(jīng)和肝腎系統(tǒng)造成全面攻擊。

　　“患者出現(xiàn)重度心動(dòng)過(guò)緩、低血壓，隨時(shí)可能心源性休克。”胡女士的心肌收縮力已被嚴(yán)重抑制，經(jīng)過(guò)5天全力救治，她的心率才勉強(qiáng)回升到60次/分鐘的安全線，24日心率已回升到76次/分鐘。據(jù)專家介紹，這種情況可能會(huì)造成：“永久性心臟損傷和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，誰(shuí)也不敢排除。”

　　躺在病床上的胡女士至今無(wú)法理解：“我明明是做胃鏡，藥房發(fā)藥時(shí)為什么不核對(duì)？”這個(gè)疑問(wèn)撕開了醫(yī)院藥品管理的系統(tǒng)性漏洞——從處方審核、藥品調(diào)配到發(fā)藥核對(duì)的全鏈條，竟沒有一道關(guān)卡攔住這致命的錯(cuò)誤。

　　12小時(shí)上報(bào)義務(wù)為何成了“緩兵之計(jì)”

　　在生命搶救之外，更令人齒冷的是院方的危機(jī)處理態(tài)度。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》白紙黑字規(guī)定：發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失行為后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告。但直到胡女士脫離生命危險(xiǎn)，院方仍以“等一切事處理好后”為由，遲遲未向監(jiān)管部門報(bào)備。

　　這種拖延背后藏著怎樣的算計(jì)？醫(yī)療糾紛律師指出：故意延遲上報(bào)可能涉及規(guī)避行政處罰，甚至篡改證據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)。要知道，這起事件已完全符合三級(jí)醫(yī)療事故的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)——“造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙”，而醫(yī)院的瞞報(bào)行為，無(wú)疑是錯(cuò)上加錯(cuò)。

　　醫(yī)院涉事藥師是否具備執(zhí)業(yè)資格？藥品發(fā)放是否執(zhí)行了“雙人核對(duì)”制度？究竟是偶然失誤，還是管理混亂下的必然？

　　當(dāng)救命藥變成"毒藥"，我們還能信誰(shuí)？

　　“我本來(lái)是來(lái)看胃病的，沒想到在這樣的大醫(yī)院里差點(diǎn)送命。”胡女士的遭遇戳中了每個(gè)患者的恐懼。值得注意的是，這起事件發(fā)生在國(guó)家醫(yī)保局“百日行動(dòng)”專項(xiàng)整治期間，暴露出的問(wèn)題更具諷刺意味——當(dāng)醫(yī)院把精力放在醫(yī)保基金管理時(shí)，最基礎(chǔ)的用藥安全防線卻已千瘡百孔。

　　中國(guó)醫(yī)藥信息查詢平臺(tái)的數(shù)據(jù)顯示，僅2024年全國(guó)就發(fā)生1.2萬(wàn)起藥品調(diào)劑差錯(cuò)事件，其中13％導(dǎo)致嚴(yán)重后果。這些數(shù)字背后，是多少個(gè)家庭的血淚教訓(xùn)？醫(yī)療專家痛心疾首：“如果連‘三查七對(duì)’這種最基本的操作規(guī)范都無(wú)法落實(shí)，再先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備也只是擺設(shè)。”

　　胡女士的心律還在監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)，但醫(yī)患信任的裂痕已難以彌合。當(dāng)患者把生命托付給白大褂時(shí)，誰(shuí)來(lái)守護(hù)他們手中的藥瓶？這個(gè)問(wèn)題，需要泰康仙林鼓樓醫(yī)院，更需要整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)給出答案。畢竟，藥房窗口遞出的每一盒藥，都該是希望，而非絕望。